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【威尼斯官方网站】妊娠期高血压疾病诊治指南

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【威尼斯官方网站】妊娠期高血压疾病诊治指南

原标题:李笑天教授:妊娠期高血压危象(2.0)

妊娠期高血压:妊娠期出现高血压,收缩压 ≥140mmHg和舒张压≥90mmHg,于产后12周恢复正常。 尿蛋白,产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。绵阳市第三人民医院产科李傲霜 子痫前期:轻度:妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度:血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。

目前,妊娠高血压疾病是导致孕产妇死亡的主要疾病之一。基于循证医学证据,妊娠和产后高血压疾病的主要特征为:妊娠相关的高血压起病急、没有先兆,发展迅速,病情重,类似于内科中的“高血压危象”。近年来,其临床处理发生变化,尤其是降压治疗。复旦大学附属妇产科医院李笑天教授在本文中对妊娠期高血压危象的概念、管理和处理策略给予系统性阐述,让人受益匪浅!

子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期:①血压持续升高:收缩压≥160mmHg和舒张压≥110mmHg;②蛋白尿≥2.0g/24h或随机蛋白尿≥;③持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状;④持续性上腹部疼痛,肝包膜下血肿或肝破裂症状;⑤肝脏功能异常:肝酶ALT或AST水平升高;⑥肾脏功能异常:少尿(24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml)或血肌酐>106μmol/L;⑦低蛋白血症伴胸水或腹水;⑧血液系统异常:血小板呈持续性下降并低于100×109/L;血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高;⑨心力衰竭、肺水肿;⑩胎儿生长受限或羊水过少;⑾孕34周以前发病。

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子痫:子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。 妊娠合并慢性高血压:妊娠20周前收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg,妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。 慢性高血压并发子痫前期:慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿,妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×109/L。

妊娠期高血压危象

一、概念

1.高血压危象

高血压危象的曾用名为恶性高血压,包括紧急状态和急症两个概念。高血压紧急状态是指患者血压升高,≥180/120mmHg,有神经或心肺的临床症状,但没有终末器官损害。高血压急症是指在紧急状态的基础上,同时伴有终末器官的损害,包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿伴呼吸衰竭、先兆子痫/子痫前期等。区分两者之间的概念非常重要。流行病学数据研究显示,高血压患者中约1%-2%发生高血压危象,其中76%为紧急状态,24%为急症。

高血压紧急状态和急症的临床处理存在差别。高血压紧急状态需要缓慢降压,降价在24-48小时内完成,首选口服治疗。高血压急症需要马上降低血压,以降低死亡的风险,首选静脉降压。

2.孕产妇的高血压急症

孕产妇的高血压急症包括两方面:①子痫前期/子痫:主要指紧急发病,持续时间≥15min的严重高血压(≥160/110mmHg);②慢性高血压紧急恶化,出现并发症、病情无法控制的严重高血压(ACOG,2015)。一项UK(2003-2005)研究显示2/3的高血压孕产妇死亡为颅内出血或梗死。

(1)收缩压指标很重要

收缩压(≥160mmHg)的指标(比较舒张压或MBP)是预测颅内出血和梗死最重要的指标。有一个28例重度高血压合并中风的研究中,27例发生SBP表现为重度,54%死亡,只有13%的患者在之前的几小时中表现为重度DBP升高。

(2)血压增加速度、临床症状很重要

在孕产妇中,血压增加速度比严重程度更重要。如DBP=95mmHg的患者也可发生子痫;30-60%的子痫,发生之前有血压轻度升高。且研究显示子痫发生前,约50-70%的患者出现 头痛,19-32%出现视物模糊。

由上可知,及时、有效的降压措施是治疗妊娠期高血压和子痫、子痫前期的关键。

3.急性高血压的原理

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举例:

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妊娠高血压疾病主要为外周血管阻力增加所致,与第二个例子相符合。

二 诊断病史:注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等病史,了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等征象出现的时间和严重程度,有无妊娠期高血压疾病家族史。高血压的诊断

二、高血压管理

基本原则:不管是什么原因,住院快速评估、处理,预防终末器官损伤。主要做法为住院治疗,病情严重时转院(三级医院),在三级医院保持血压稳定、进行硫酸镁维持,并要进行初级评估。

初级评估内容如下:

(1)症状

①神经系统

·头痛、头晕、恶心、呕吐

·神志意识改变

·视力障碍(模糊、视野缺损等)

②其他:胸痛、胸闷、心悸、上腹部疼痛

(2)药物史

①娱乐的药物依赖(可卡因)

②抗高血压药物

③其他药物

(3)过去史

肾脏疾病、结缔组织病、糖尿病、子痫前期、子痫、高血压等。

(4)血压测量

①休息10分钟;②袖带适合;③心脏平面

(5)体格检查:关注终末器官损伤

①神经检查:精神状态、视野、四肢活动等。

②听诊:肺部罗音排除肺水肿;心脏杂音了解是否心脏病。

③水肿:下肢水肿和上肢水肿的了解非常重要。

(6)实验室检查

①实验室:血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、尿液分析。

②辅助检查:胸片(如果必要)、EKG、肝胆胰超声。

(7)胎儿预后评估

①胎心监护

②超声:胎儿生长发育

③BPPs评分

④胎儿Doppler

血压的测量:测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位,注意肢体放松,袖带大小合适。通常测右上肢血压,袖带应与心脏处同一水平。

三、处理

基于循证医学证据,妊娠期高血压疾病的临床处理原则包括补液限制、降压治疗、硫酸镁和终止妊娠选择。

1.补液限制

处理高血压危象的重要考虑是体液限制。在子痫前期/子痫患者的治疗管理期间,同时应用硫酸镁控制或预防子痫,存在潜在的肺水肿风险。因此,子痫前期/子痫患者要限制补液,特别是硫酸镁应用中采用非扩容液体或应用微量泵,并密切观察患者的生命体征,保持体液平衡,同时注意实验室检查中肝肾功能和代谢指标。

2.降压治疗

(1)降压治疗的指征是血压≥160/110mmHg。然而,血压为150-140/109-90mmHg是否需要降压呢?理论上不需要进行降压治疗,因为降压后会影响子宫动脉血流,对胎儿产生影响。但相关研究表明,严格控制血压后,胎儿的出生体重降低并非致命的,但降低严重高血压和孕产妇并发症,可以降低孕产妇死亡的风险。因此,血压为150-140/109-90mmHg孕产妇主张应用降压治疗。

(2)降压速度

①缓慢降压:降压不能太快、太低

指证:所有的孕产妇高血压

降压幅度:相当MBP的10-25%

药物:拉贝洛尔、肼苯哒嗪、硝苯地平

②快速降压(几分钟内降压)

指证:出现夹层主动脉瘤(急性、严重、锐利胸痛、晕厥、脉搏细弱、主动脉反流、心梗)

药物:硝普钠

临床医生要把握快慢的相对性,不能无限制的拖延,也不能几分钟内降压。

③降压药物

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④处理流程

拉贝洛尔:若妊娠期高血压疾病患者的血压≥160/110、评估胎儿存活、高血压持续15min时,应用拉贝洛尔20mg iv (>2min),若10min后,血压没有下降,拉贝洛尔加量为40mg iv,继续10min后,血压没有下降,拉贝洛尔再加量至80mg iv,若10min后,血压仍没有下降,呼叫上级医师和进行多学科会诊。

硝苯地平:若妊娠期高血压疾病患者的血压≥160/110、评估胎儿存活、高血压持续15min时,应用硝苯地平 10mg po,若20min后,血压没有下降,硝苯地平加量为20mg po,继续观察20min后,血压没有下降,再次硝苯地平20mg po,若20min后,血压仍没有下降,应用拉贝洛尔 40mg iv,继续观察10分钟后,需要仍旧没有下降,则呼叫上级医师和进行多学科会诊。

由上可知,对于高血压急症的孕产妇患者,通过降压治疗是DBP降至90mmHg左右,可以选择的药物为拉贝洛尔和硝苯地平,并争取在1小时内使其血压得到控制。

3.硫酸镁

指证:重度子痫前期、子痫

目的:预防和控制子痫

用法:不超过5天。在早产的研究中发现,超过5-7天,影响子代的骨骼发育。

关于轻度子痫前期是否进行硫酸镁治疗,国际上存在争议。世界多中心MAGPIE研究收集10000例样本,结果发现预防1例子痫,需要治疗100例轻度或60例重度PE,且硫酸镁低花费、低毒性,因此,对于子痫前期均推荐用硫酸镁。但ACOG2013却指出血压低于160/110mmHg,无母体症状的子痫前期女性,建议不要普遍使用硫酸镁预防子痫。因此,临床医生可根据个人经验和患者病情权衡轻度子痫前期患者的硫酸镁应用。

4.终止妊娠时机

妊娠期高血压、没有重度表现的PE的患者,建议妊娠时间不超过37w。重度子痫前期患者若妊娠时间超过34w,建议终止妊娠;若不超过34w,条件允许(无严重并发症,未危及孕产妇生命)时,促胎肺成熟(48h)后终止妊娠,如果条件不允许,则即刻终止妊娠。对于妊娠时间<24周的患者,推荐终止妊娠。有研究证明有足够的条件进行安全性监测的情况下,轻度子痫前期可以期待到37周以后;重度子痫前期的患者孕周超过34w时,若继续期待妊娠,增加胎盘早剥的风险,建议终止妊娠。< p="">

到目前为止,子痫前期仍然是需要密切关注的孕产妇危急重症。通过回顾性分析UK的孕产妇死亡监测评审分析,发现通过限制补液、应用硫酸镁、及时终止妊娠和及时控制高血压等一系列措施后,孕产妇死亡率迅速降低。

综上所述,终止妊娠、限制补液、降压治疗和应用硫酸镁这些有效的方式都是可行的、简单的,但落实起来非常困难,需要有严格落实措施,包括加强孕产妇保健、规范优化流程、进行质量控制、监督落实等。返回搜狐,查看更多

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妊娠期高血压定义:同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg。血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg时,不作为诊断依据,但须严密观察。对首次发现血压升高者,应间隔4小时或以上复测血压,如2次测量均为收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压患者(收缩压≥160mmHg和舒张压≥110mmHg),为观察病情指导治疗应密切观察血压。

尿蛋白检测和蛋白尿的诊断高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥定义为蛋白尿。

辅助检查1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查:①血常规;②尿常规;③肝功能;④血脂;⑤肾功能;⑥心电图; ⑦B超。2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目:①眼底检查;②凝血功能;③血电解质;④超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器;⑤动脉血气分析;⑥心脏彩超及心功能测定;⑦超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数;⑧必要时头颅CT或MRI检查。

三、处理妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母胎围产期病率和死亡率,改善母婴预后。

治疗基本原则:休息、镇静、解痉,有指征的降压、补充胶体、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠。

应根据病情轻重分类,进行个体化治疗。

妊娠期高血压:休息、镇静、监测母胎情况,酌情降压治疗

子痫前期:镇静、解痉,有指征的降压、补充胶体、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠;

子痫:控制抽搐,病情稳定后终止妊娠;

妊娠合并慢性高血压:以降压治疗为主,注意子痫前期的发生。

慢性高血压并发子痫前期:同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

评估和监测妊娠高血压疾病在妊娠期病情复杂、变化快,分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此,对产前、产时和产后的病情进行密切评估和监测十分重要。评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况,及时合理干预,早防早治,避免不良临床结局发生。1. 基本检查:了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。2. 孕妇特殊检查:包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。3. 胎儿的特殊检查:包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。

根据病情决定检查频度和内容,以掌握病情变化。

一般治疗1. 地点:妊娠期高血压患者可在家或住院治疗,轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗,重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。2. 休息和饮食:应注意休息,并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入。3. 镇静:为保证充足睡眠,必要时可睡前口服地西泮2.5~5mg。

降压治疗降压治疗的目的:预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。

收缩压≥160mmHg和舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗;

收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。

目标血压:孕妇无并发脏器功能损伤,收缩压应控制在130-155 mmHg ,舒张压应控制在80-105mmHg;

孕妇并发脏器功能损伤,则收缩压应控制在130-139 mmHg ,舒张压应控制在80-89mmHg。

降压过程力求下降平稳,不可波动过大,且血压不可低于130/80mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注。

常用的口服降压药物常用有:拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。

如口服药物血压控制不理想,可使用静脉用药,常用有:拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明 。

孕期一般不使用利尿剂降压,以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。

硫酸镁不可作为降压药使用。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

1.拉贝洛尔: a、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法:50mg~150mg口服,3~4次/天。静脉注射:初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍,最大单次剂量80mg,直至血压被控制,每天最大总剂量220mg。静脉滴注:50mg~100mg加入5%GS 250ml~500ml,根据血压调整滴速,待血压稳定后改口服。

2.硝苯地平:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法:5mg~10mg口服,3~4次/天,24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg,起效快,但不推荐常规使用。

3.尼莫地平:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法:20mg~60mg口服,2~3次/天;静脉滴注: 20mg~40mg加入5%葡萄糖溶液250ml,每天总量不超过360mg.

4.尼卡地平:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法:口服初始剂量20~40mg tid。静脉滴注1mg/h起,根据血压变化每10分钟调整剂量。

5.酚妥拉明:α肾上腺素能受体阻滞剂。用法:10mg~20mg溶入5%GS 100ml~200ml,以10μg/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。

6.甲基多巴:中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法:250mg口服,每日3次,以后根据病情酌情增减,最高不超过2g/日。

7. 硝酸甘油:作用于氧化亚氮合酶,可同时扩张动脉和静脉,降低前后负荷,主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5~10μg/min静脉滴注,每5~10分钟增加滴速至维持剂量20~50μg/min.

8.硝普钠:强效血管扩张剂。用法:50mg加入5%GS 500ml按0.5~0.8μg/kg/min静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。

硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物;也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药; 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳,否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁;

1.用法:

控制子痫:静脉用药:负荷剂量硫酸镁2.5~5g,溶于10%GS 20ml静推,或者5%GS 100ml快速静滴,继而1~2g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药,改为肌肉注射,用法:25%硫酸镁20ml 2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量25~30g 。

预防子痫发作(适用于子痫前期和子痫发作后):负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握,一般每天静滴6~12小时,24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化,决定是否继续用药。

2.注意事项:血清镁离子有效治疗浓度为1.8~3.0mmol/L,超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。 使用硫酸镁必备条件: ①膝腱反射存在;②呼吸≥16次/分钟;③尿量≥25ml/小时或≥600ml/天;④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等,则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可,用药期间可监测血清镁离子浓度。

扩容疗法子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿,不推荐扩容治疗。扩容疗法可增加血管外液体量,导致一些严重并发症的发生如肺水肿,脑水肿等。除非有严重的液体丢失(如呕吐、腹泻、分娩出血)或高凝状态者。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液,持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米

镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状,改善睡眠,预防并控制子痫。

1. 地西泮:口服2.5~5.0mg,2~3次/天,或者睡前服用,可缓解患者的精神紧张、失眠等症状,保证患者获得足够的休息。地西泮10mg肌注或者静脉注射可用于控制子痫发作和再次抽搐。

  1. 苯巴比妥:镇静时口服剂量为30mg/次, 3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。3. 冬眠合剂:冬眠合剂由氯丙嗪,哌替啶(杜冷丁,100mg)和异丙嗪三种药物组成,可抑制中枢神经系统,有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/3~1/2量肌注,或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml,静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降,导致肾及胎盘血流量降低,而且对母胎肝脏有一定损害,故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。

利尿治疗子痫前期患者不主张常规应用利尿剂,仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时,可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。

促胎肺成熟孕周<34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。

用法:地塞米松5mg,肌内注射,每12小时1次,连续2天;

或倍他米松12mg,肌内注射,每天1次,连续2天;

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